Decontul der cheltuieli Anexa E1- E11 OM 355 din 2013 (1) – Direcţia Judeteană pentru Sport si Tineret Bihor

Anexa E 1

– Antet ONGT/ ONGS-

DECONT DE CHELTUIELI

ADRESA DE ÎNAINTARE

Nr. ……… din……….

Către :

MTS /DJST/ DSTMB

Vă înaintăm alăturat decontul de cheltuieli al proiectului de tineret/studenţesc …………… , care s-a desfăşurat în localitatea …………….., în perioada ………., în valoare de …….…… lei, finanţat în baza contractului nr..…… din…..….., conform documentelor justificative de cheltuieli anexate, :

Nr. crt.	Felul, nr. /data documentului	Emitent	Denumire cheltuieli	Valoare

Decontul mai cuprinde:

Se vor preciza toate documentele care sunt anexate la decont (ex- raport de evaluare, NIR, lista participanţi, CD/ DVD imagini etc)

Semnătura conducătorului ONGT/ONGS,

Ştampila

Semnătura contabilului/

directorului economic al ONGT/ONGS

Anexa E 2

– Antet MTS/ DJST/DSTMB –

DECONT DE CHELTUIELI

Nr. ……… din……….

Denumirea proiectului de tineret/ studenţesc………………………..

Tipul proiectului: (propriu/ propriu în parteneriat/ în parteneriat)

Locul de desfăşurare:

Perioada de desfăşurare:

Documente justificative de cheltuieli anexate :

Nr. crt.	Felul, nr. /data documentului	Emitent	Denumire cheltuieli	Valoare

Decontul mai cuprinde:

Se vor preciza toate documentele care sunt anexate la decont (ex- raport de evaluare, NIR, lista participanţi, CD/ DVD imagini etc)

Subdiviziunea clasificaţiei bugetare

Disponibil înaintea efectuării plăţii

-lei-

Suma de plată

-lei-

Disponibil după efectuarea plăţii

-lei-

P2 sau P4

Buget angajat pe proiect:

Notă : Decontul înaintat spre aprobare respectă prevederile Metodologiei de finanţare a proiectelor de tineret/ studenţeşti.

Aprobat[1]

Nume:

Data _________________

Semnătura____________

Verificat[2]

Nume:

Data ________________

Semnătura___________

Anexa E 3

– Antet-

ONGT/ONGS/ MTS/ DJST/DSTMB

LISTA DE PARTICIPANŢI

Proiectul de tineret/studenţesc …………………….………

Localitatea …………………………….

Perioada …………………..………..

Nr.

crt.

Nume/ prenume

ONGT/ONGS/ instituţia

Data naşterii

Seria şi numărul CI [3]

Seria şi numărul Carnet de student[4]

Semnătura

Semnătura responsabilului de proiect al

ONGT/ ONGS/ MTS/ DJST/DSTMB

şi ştampila

Anexa E 4

– Antet-

ONGT/ONGS/ MTS/ DJST/DSTMB

TABEL

cu participanţii care au beneficiat de contravaloarea transportului:

Proiectul de tineret/studenţesc ……………………………….

Localitatea …………………………………………..

Perioada ………………………….

Nr.

crt.

Nume/ prenume

Ruta

Seria bilet[5]

Suma

Semnătura

Semnătura responsabilului de proiect al

ONGT/ONGS/ MTS/DJST/DSTMB

Ştampila

Anexa E 5

– Antet-

ONGT/ONGS/ MTS/ DJST/DSTMB

Diagrama de cazare[6]:

Proiectul de tineret/studenţesc …………………….

Perioada ……………..

Locul de desfăşurare ……………..

Unitatea prestatoare de servicii…………………………..

Nr. Crt.	Nr. camerei	Numele şi prenumele participantului	Tarif/ zi	Nr. Zile	Valoare serviciu

Semnătura responsabilului de proiect al ONGT/ONGS/MTS/DJST/DSTMB

şi ştampila

Unitatea prestatoare de servicii

Semnătură şi ştampila

Anexa E 6

– Antet-

ONGT/ONGS/ MTS/ DJST/DSTMB

PONTAJ DE MASA[7]

Proiectul de tineret/studenţesc …………………….

Perioada……………..

Locul de desfăşurare……………..

Unitatea prestatoare de servicii…………………………..[8]

Nr.

Crt.

Nume Prenume

ZIUA …

Seria şi numărul CI

Semnatura

participantilor

/spanspan style=”font-family: ‘Bookman Old Style’,’serif’; color: black;”

MD- mic dejun; D- dejun; C- Cina

Semnătura responsabilului de proiect al ONGT/ONGS/ Instituţiei

şi ştampila

Unitatea prestatoare de servicii

Semnătură şi ştampila

Anexa E 7

PUNCTAJ DE APRECIERE:

Nr. crt.	Proiectul de tineret/studenţesc CRITERII DE APRECIERE/ SUCRITERII DE APRECIERE	Punctaj maxim 80 puncte
C1	Problema identificată este reală, concretă, stringentă şi abordabilă în sensul diminuării / rezolvării acesteia, calculat astfel:	8
	SC1-Problema identificată este reală, concretă, stringentă	4
	SC 2-Justificarea necesităţii implementării proiectului	4
C2	Obiectivele specifice sunt clar definite, specifice, măsurabile, abordabile, realiste şi încadrabile în timp – SMART, calculat astfel:	24
	SC1- Obiectivele sunt clar definite	4
	SC 2- Obiectivele sunt specifice	4
	SC 3- Obiectivele sunt măsurabile	4
	SC 4- Obiectivele sunt abordabile	4
	SC 5- Obiectivele sunt realiste	4
	SC 6- Obiectivele sunt încadrabile în timp	4
C3	Există concordanţă între obiectivul general, obiectivele specifice, indicatori , calculat astfel:	8
	SC1-Există concordanţă între obiectivul general şi obiectivele specifice	4
	SC 2- Există concordanţă între obiectivele specifice şi indicatori	4
C4	Planul de activităţi, modul de prezentare a acestuia, corenţa şi realismul, dacă acesta conduce la atingerea rezultatelor propuse a fi atinse în urma derulării proiectului, calculat astfel	12
	SC1 – Planul de activităţi, modul de prezentare a acestuia- corenţa şi realismul	4
	SC2- Modalitatea de implementare a proiectului pentru atingerea rezultatelor proiectului	4
	SC3 – Planul de activităţi – dacă acesta conduce la atingerea rezultatelor propuse a fi atinse în urma derulării proiectului	4
C5	Definirea clară a grupului ţintă, calculat astfel:	8
	SC 1- Definirea clară a participanţilor şi explicitarea modalităţii de selecţie a acestora	4
	SC 2- Definirea clară a beneficiarilor	4
C6	Impactul proiectului asupra grupului ţintă	4
C7	Bugetul este estimat realist si este în concordanţă cu activităţile planificate	8
	SC 1- Bugetul este estimat realist	4
	SC 2- Bugetul este în concordanţă cu activităţile planificate	4
C8	Consistenţa acţiunilor de promovare cuprinse în proiect	4
C9	Parteneriate încheiate cu organizaţii şi/sau instituţii pentru proiect.	4

^{* SC- subcriteriu}

Cuantificarea calificativelor:

– nesatisfăcător – 1 punct,

– satisfăcător – 2 puncte,

– bine – 3 puncte,

– foarte bine – 4 puncte.

Anexa E 8

FORMULAR DE APRECIERE:

Denumire proiect de tineret/ studenţesc:………………………………………..

Nr. crt.	Proiectul de tineret/studenţesc CRITERII DE APRECIERE/ SUCRITERII DE APRECIERE	Punctaj[9]
Nr. crt.		1	2	3	4	5	Punctaj total
C1	Problema identificată este reală, concretă, stringentă şi abordabilă în sensul diminuării / rezolvării acesteia, calculat astfel:
	SC1-Problema identificată este reală, concretă, stringentă
	SC 2-Justificarea necesităţii implementării proiectului
C2	Obiectivele specifice sunt clar definite, specifice, măsurabile, abordabile, realiste şi încadrabile în timp – SMART, calculat astfel:
	SC1- Obiectivele sunt clar definite
	SC 2- Obiectivele sunt specifice
	SC 3- Obiectivele sunt măsurabile
	SC 4- Obiectivele sunt abordabile
	SC 5- Obiectivele sunt realiste
	SC 6- Obiectivele sunt încadrabile în timp
C3	Există concordanţă între obiectivul general, obiectivele specifice, indicatori , calculat astfel:
	SC1-Există concordanţă între obiectivul general şi obiectivele specifice
	SC 2- Există concordanţă între obiectivele specifice şi indicatori
C4	Planul de activităţi, modul de prezentare a acestuia, corenţa şi realismul, dacă acesta conduce la atingerea rezultatelor propuse a fi atinse în urma derulării proiectului, calculat astfel
	SC1 – Planul de activităţi, modul de prezentare a acestuia- corenţa şi realismul
	SC2- Modalitatea de implementare a proiectului pentru atingerea rezultatelor proiectului
	SC3 – Planul de activităţi – dacă acesta conduce la atingerea rezultatelor propuse a fi atinse în urma derulării proiectului
C5	Definirea clară a grupului ţintă, calculat astfel:
	SC 1- Definirea clară a participanţilor şi explicitarea modalităţii de selecţie a acestora
	SC 2- Definirea clară a beneficiarilor
C6	Impactul proiectului asupra grupului ţintă
C7	Bugetul este estimat realist si este în concordanţă cu activităţile planificate
	SC 1- Bugetul este estimat realist
	SC 2- Bugetul este în concordanţă cu activităţile planificate
C8	Consistenţa acţiunilor de promovare cuprinse în proiect
C9	Parteneriate încheiate cu organizaţii şi/sau instituţii pentru proiect.
SEMNĂTURA MEMBRILOR COMISIEI

Anexa E 9

– Antet-

ONGT/ONGS

DECLARAŢIE PE PROPRIE RĂSPUNDERE

Subsemnata/ Subsemnatul___________________________________, domiciliat în localitatea_________________________, judeţul/ sectorul__________________, strada ________________, nr. _______, bloc___________, apartament________________, identificat prin CI/ BI ______________, CNP____________________ în calitate de reprezentant al _________________________________________________ , în proiectul ___________________________________________________________ declar sub răspundere penală că datele şi actele furnizate MTS/ DJST/ DSTMB sunt autentice, astfel:

1. Procedurile pentru cumpărarea directă şi sau atribuirea contractului de achiziţie publică s-au desfăşurat în conformitate cu prevederile legale în vigoare.

2. Planul de activităţi, bugetul stabilit şi contribuţia partenerilor la realizarea proiectului au fost în conformitate cu documentele încheiate.

3. Participanţii care se regăsesc în lista prezentată la decont au

beneficiat de serviciile prevăzute în contractul de finanţare.

4. Nu există alte elemente referitoare la proiect pe care finanţatorul ar fi trebuit să le cunoască şi nu au fost comunicate de către organizator/solicitantul finanţării.

NUME PRENUME

REPREZENTANT ONGT/ONGS

SEMNĂTURA ŞI ŞTAMPILA

Anexa E 10

ANTET MTS/ DJST/DSTMB

Proces Verbal[10]

Încheiat astăzi ………….. cu ocazia premierii ……………….. la concursul …………………organizat în cadrul proiectului ………….

JURIUL FORMAT DIN:

Numele/prenumele	Instituţia

A DESEMNAT:

Următorii câştigători:

Premiul Obţinut (obiectul)	Numele/prenumele câştigătorului	Vârsta	Nr./ Seria BI/CI	Semnătura

Anexa E 11

DECLARAŢIE PE PROPRIE RĂSPUNDERE

Subsemnata/Subsemnatul,…………………………………… domiciliat în localitatea……………………,judeţul/sectorul………………..…,strada……, nr. ….., bloc…., apartament……, identificat prin CI/ BI seria……,nr. …………, eliberat de…………………………, CNP…………………….., în calitate de preşedinte al ………………………….……… , cunoscând dispozitiile articolului 292 Cod penal cu privire la falsul în declaraţii, declar pe proprie raspundere urmatoarele:

– ONGT/ONGS…………….. si-a indeplinit obligatiile de plata exigibile a impozitelor si taxelor către stat, precum şi a contributiei pentru asigurările sociale de stat;

– ONGT/ONGS nu face obiectul unei proceduri de dizolvare sau de lichidare şi nici se află deja în stare de dizolvare sau de lichidare, în conformitate cu prevederile legale în vigoare;

– în situaţia aprobării finanţării proiectului……………, cu privire la implementarea acestuia, mă oblig să iau toate măsurile preventive necesare pentru a evita orice situaţie care m-ar împiedica în orice moment să acţionez în conformitate cu obiectivele MTS/DJST/DSTMB. De asemenea mă oblig să iau toate măsurile preventive necesare evitării oricăror situaţii în care executarea obiectivă şi imparţială a funcţiilor oricărei persoane implicate în implementarea proiectului poate fi compromisă din motive familiale, politice, economice sau orice alte interese comune cu o altă persoană. Totodată, mă oblig să informez de îndată MTS/DJST/ DSTMB despre orice situaţie ce generează sau ar putea genera un asemenea conflict de interese.

Numele şi prenumele:

Semnătura şi ştampila

[1] Pentru proiectele MTS/DJST/ DSTMB:

– Direcţia Programe şi Proiecte pentru Tineret, Directorul Direcţiei;

– Direcţia Programe şi Activităţi pentru Studenţi, Directorul Direcţiei;

– Direcţia Relaţii Internaţionale, Relaţia cu Parlamentul şi Marketing, Directorul Direcţiei;

– DJST/DSTMB, Directorul Directiei

[2] Responsabilul de proiect

[3] În situaţia în care există participanţi care nu au împlinit vârsta de 14 ani, cu respectarea prevederilor art 15- alin (4) din Anexa B, aceştia vor trece seria şi numărul Certificatului de naştere.

[4] Doar pentru proiectele studenţeşti

¹³ În situaţia în care transportul se face cu mijloace auto personale/ DJST/DSTMB/MTS coloana aferentă seriei biletului se va înlocui cu „7,5% x nr km x 2 x pret carburant/l”. Dacă transportul este realizat cu maşinile DJST/DSTMB/ MTS, la tabel se anexează şi copia foii de parcurs, întocmite conform legislaţiei în vigoare şi certificată „copie conform cu originalul”.

[6] Prezenta ţine loc de proces verbal de recepţie a serviciului prestat. Semnarea ei de către responsabilul de proiect cerifică faptul că serviciul a fost prestat în condiţiile solicitate.

[7] Prezentul ţine loc de proces verbal de recepţie a serviciului prestat. Semnarea lui de către responsabilul de proiect cerifică faptul că serviciul a fost prestat în condiţiile solicitate.

[8] În situaţia mesei servite. În cazul achiziţionării de alimente nu se va trece unitatea prestatoare de servicii iar pontajul va fi semnat şi ştampilat doar de ONGT/ Instituţie

[9] Tabelul va avea un număr de coloane egal cu numărul membrilor comisiei + 1 (pentru punctajul total)

17 Procesul verbal se va adapta funcţie de specificul acţiunii